索引号: 13564018/2020-00380 主题分类: 卫生、体育 发布机构: 兴隆县政府办
成文日期: 2020-08-17 文件编号: 有  效  性: 有效
兴隆县人民政府办公室关于印发《兴隆县医疗保障基金全面排查整治工作方案》的通知
2020-08-1711时01分 浏览次数:

兴政办字[2020]7号

兴隆县人民政府办公室

关于印发《兴隆县医疗保障基金全面排查整治工作方案》的通知

县直相关部门,各定点医药机构:

兴隆县医疗保障基金全面排查整治工作方案》已经县政府研究同意,现印发给你们,请结合本部门工作实际,认真组织实施。

二〇二〇二十一

兴隆县医疗保障基金全面排查整治工作方案

医保基金监管事关群众救命钱,维护基金安全打击欺诈骗保是政治工程、民心工程,是维护社会和谐稳定的重要基石。为进一步加强医疗保障基金监管,坚决打击欺诈骗保行为,切实保障基金安全,按照省医疗保障局有关开展医疗保障基金全面排查整治工作要求和《承德市医疗保障局关于开展医疗保障基金全面排查整治工作的通知》(承医保字20202号)文件要求,结合我县医疗保障工作实际,决定在全范围内开展排查整治,具体方案如下

一、总体要求

深入贯彻落实习近平总书记勿使医保成为新的唐僧肉,任由骗取,要加强监管。对医疗保险领域骗保问题要持续关注和查处。建立监管长效机制,常抓不懈的重要批示指示精神,把打击欺诈骗保维护基金安全作为首要任务,深入开展医疗保障基金问题排查整治工作,要将排查整治工作纳入2020年医疗保障重点工作,联合各相关部门对欺诈骗保问题要依法依规打击,完善制度,建立长效机制,严防骗保。坚持零容忍,对欺诈骗保行为出重拳、下狠手,该解除的解除,该移交的移交,巩固对欺诈骗保行为的高压态势,形成有效震慑。

二、排查整治工作安排

各定点医药机构要认真贯彻落实省、市文件要求,我将严格落实打击欺诈骗保牵头协调职能,发挥部门联席会议作用,开展联合监管联合惩戒;落实医疗保障基金属地监管责任,发挥政府部门、社会机构多方统筹联动作用,创新检查方式方法。

(一)明确责任。各定点医药机构主要负责同志要高度重视,明确专人负责此项工作,协调成立由主要领导任组长的排查整治工作领导小组,明确工作任务及分工,制定切实可行的工作方案。

(二)排查范围。纳入协议管理的各级定点医药机构、各级医疗保障经办机构。

(三)工作时限。1月21日起至3月31日,用近三个月的时间对全所有定点医药机构进行全面排查。

自行排查梳理阶段:按照方案要求逐条逐项进行排查梳理,并建立排查台帐。(责任单位:定点医药机构;完成时限:2020年1月21日至2月29日)

汇总上报阶段:根据排查情况分别进行汇总并撰写工作报告,将排查工作台账、工作报告经主管院长、院长(法人)分别签字后上报。(责任单位:定点医药机构;完成时限:2020年3月1日至3月25日)

组织上报阶段:对各定点医药机构上报的材料进行分类汇总,形成统一的工作报告,经主要领导签字后上报兴隆县医保局。(责任单位:基金监管;完成时限:2020年3月26日至3月31日)

(四)主要内容。坚持问题导向,要把这次全面排查整治与前期打击欺诈骗保发现的问题充分结合起来,对各医药机构存在的问题整改情况进行回头看,对照前期检查发现的问题,逐一排查,确保旧问题全整改,新问题不发生。

1.虚假骗保问题。伪造患者信息、医疗文书、诊疗服务行为、进销存凭证、财务凭证等骗取医疗保障基金;虚构医疗服务项目、医疗设备套取医疗保障基金等;将医疗事故、医患纠纷及应由第三方负担的费用编造成医保费用骗取医保基金。

2.串换医疗保障项目问题。串换药品、耗材和诊疗项目,将医疗保障目录外的项目串换成医疗保障目录内项目;将同为医疗保障目录内的甲乙丙项目相互串换;目录对照混乱,串换诊疗类别等。将应由医疗保障报销的项目由患者自费负担。

3.违规收费问题。未按照收费批复项目及标准收费;将有明确项目内涵的诊疗项目进行重复收费;将未批复收费的项目进行收费;项目打包组套多收费、分解收费等。

4.协议管理问题。按照协议管理办法规定全面排查定点医药机构资质资格,对单位证照、执业范围、人员资质、设备设施等基本条件进行复核,对经办机构及定点机构履行协议条款进行检查。

5.诊疗行为不规范问题。未按照临床路径指南为患者因病施治,过度检查、过度诊疗、过度用药;超医保限定支付范围用药、超适应症用药。

6.定点医药机构其他问题。财务管理混乱,药品、耗材进销存不一致,采购流程不规范;内部制度不健全、管理不规范;病历书写不规范,病程记录不完整等。

7.医疗保障经办机构问题。对涉及医疗保障领域的基金拨付不及时、拖欠定点医药机构医保结算费用、对定点医药机构或参保人的承诺不履行;查实的骗保套保问题不能如期办结,该追回的违规基金不能如期追回;涉及卫健、市场监管、公安等部门的案件不及时移交办理;未落实全省行风建设工作方案,仍存在手工报销手续繁琐、报销周期长、咨询渠道不畅通、服务能力不强、工作作风不实等问题。

三、整改工作要求

排查整治工作中发现的问题要坚持立行立改,根据不同问题制定整改工作台帐,设定整改限期,责任落实到人。

(一)能即时整改的问题。凡是能现场整改的必须当场整改,留存相关证据材料,并将问题及整改情况写入现场检查工作底稿,需由医保经办人员当场签字确认。

(二)能限期整改的问题。不能现场整改的问题要写入工作底稿,根据具体情况分类制定工作台帐,说明问题原因,制定具体措施,明确整改完成期限,指定具体负责人。

(三)不能整改的问题。及时上报医保局并说明原因,医保局将按照医疗保障政策法规以及协议管理办法规定,依法依规做出处理决定。

(四)责任追究。排查整治过程中发现的违规问题,视情节严重与整改措施进行处理,凡主动整改主动退缴违规资金的可酌情从轻处理,凡相关部门存在失职渎职行为的追究相关人员责任。排查整治行动结束后再有新发生骗保案件的从严从重处理。

四、其他要求

各定点医药机构要将排查整治工作检查底稿及整改台帐按照要求装订存档。医疗保障基金全面排查整治工作报告要详细说明已经整改到位的问题以及限期整改或未整改到位的问题,未整改到位的原因及整改时限。各定点医药机构要将排查整治工作方案、最终工作报告以及定点医药机构排查整治工作台账(纸质版、电子版)按照规定的时间节点及时上报至县医疗保障局基金监管科。

附件:1.省领导对盐山康复医院骗保套保问题的批示誊清

2.关于沧州盐山骗保问题的通报

3.定点医疗机构排查整治工作台

4.定点零售药店排查整治工作台

5.兴隆县开展医疗保障基金全面排查整治工作领导小组

人:徐国强 周海龙 陈爱平

联系电话:0314-7592559

电子邮箱: lyh741212@126.com

附件 1

省领导对盐山康复医院骗保套保问题的

批示誊清

许勤省长1月8日批示:请建培同志阅示。对骗保行为要依法依规严厉打击,要落实各市县的属地责任,主要领导同志亲自上手再对属地骗保行为进行全面排查整治,结果签字确认后报省医保局,之后再发现骗保案要追究监管责任的领导责任,亦请省医保局加强督导督查,不断堵塞漏洞,完善制度,建立长效机制,严防骗保。亦请桐利同志阅示。

徐建培副省长1月3日批示:这件事说明打击欺诈骗保要持续加力,拟同意医保局下一步工作的考虑,对待欺诈骗保要依法依规打击,采取零容忍,发现一起,查处一起。

徐建培副省长1月9日批示:请医保局按照省长要求,尽快落实。

附件 2

关于沧州市盐山康复医院骗保套保问题的通报

沧州市盐山康复医院为非营利性二级医院,2018 年 1 月至2019 年 11 月,该院通过虚记医疗费用、串换检验项目等行为骗取套取医保基金 15.62 万元,盐山县医疗保障局依据相关规定,追回该院全部违规医保基金,并取消该院医保定点资格、解除医保服务协议,相关责任人被追责问责。现将有关情况通报如下:

一、涉案医院违规情况

(一)虚记彩超费用骗取医保基金 45406.8 元。2018 年 1月至 2019 年 11 月,该院医保报销彩超费用共计 1015 人次,其中 1007 人次均未在设备中查到影像数据,仅有的 8 份有图像的报告中影像采集时间与患者就医时间不符(4 份是检查期间补录,2 份影像结果完全一致)。并且该院彩超设备不能提供年检记录、采购发票、合格证等材料,设备图像信息模糊不清,提供的影像不具备临床诊断价值。

(二)虚记检验费用骗取医保基金 49513 元。2018 年 1 月至 2019 年 11 月,该院糖化血红蛋白检测试剂盒、尿微量白蛋白检测试剂盒采购数量各 6 盒(每盒为 24 人/份),两种试剂可满足检查 288 人次。同期该院医保结算数据显示,以上两项目共检测 1766 人次,医院实际采购试剂量可供检测人次比医保实际报销人次少 1478 人次。

(三)串换检验项目套取医保基金 61256 元。2018 年 1 月至 2019 年 11 月,该院把医保不报销的目录外检验项目串换为医保目录内项目予以报销,将胆固醇测定(CHOD-PAP 法)串换成血清总胆固醇测定(干化学法),低密度脂蛋白胆固醇测定(直接法-表面活性剂清除法)串换成血清低密度脂蛋白胆固醇测定(干化学法),甘油三酯测定(GPO-PAP 法)串换成血清甘油三酯测定(干化学法)。

(四)其他问题。一是彩超医师无资格执业。该院具有彩超操作资格的医师 2019 年春季后基本未在该医院工作,超声检查均由无资质人员操作并代签报告。二是诊疗行为不规范。神经阻滞治疗、关节错缝术、关节粘连传统松解术治疗不规范,有长期医嘱,无病程记录,无治疗登记,医生不能按临床诊疗正确表述治疗过程。三是中药材管理混乱。熏蒸配药室内中药材随地堆放,屋内虫蛾乱飞,不能达到中药材储存的基本要求。四是病历书写欠规范。病历书写模板化,医学用语不规范,病程记录不完整,部分病历中患者的性别、年龄、住院号等基本信息未登记。五是财务管理混乱,财务账目不全。

二、涉案医院处理情况

一是盐山县医疗保障局追回该院全部违规医保基金,并取消该院医保定点资格、解除医保服务协议。二是盐山县卫生健康部门就该院涉嫌聘用非卫生技术人员开展诊疗活动问题对相关责任人立案调查。

三、相关责任人追责问责情况

一是盐山县分管医疗保障工作的县委常委、常务副县长和分管卫生健康工作的副县长分别在县委常委会上做出检查。二是盐山县纪委给予县医疗保障局党组书记、局长党内警告处分;县卫生健康局党组书记、局长党内警告处分;县医疗保障局党组副书记党内严重警告处分;县卫生健康局党组成员、副局长党内严重警告处分;县医疗保障局医保中心主任政务记过处分;县卫生健康局卫生监督所所长政务记过处分。三是县医疗保障局医保中心副主任和县卫生健康局卫生监督所副所长分别被免除职务。

特此通报。


附件3

定点医疗机构排查整治工作台账

序号

社会信用代码

医疗机构名称

存在的问题

整改情况

完成时限

相关监管部门

责任人

1

2


附件4

定点零售药店排查整治工作台账

序号

社会信用代码

零售药店名称

存在的问题

整改情况

完成时限

相关监管部门

责任人

1

2


附件5

兴隆县开展医疗保障基金全面排查整治工作

领导小组

长:县政府县长

副组长:高春青县政府副县长

季树军 县政府副县长、县公安局局长

员:苏巨文 兴隆县医疗保障局局长

高志刚 兴隆县市场监管局局长

闫继田 兴隆县卫生健康局局长

陆艳海 兴隆县医疗保障局副局长

领导小组下设办公室,办公室主任由苏巨文局长兼任,负责具体的排查整治工作。

任:苏巨文(兼) 兴隆县医疗保障局党组书记 局长

副主任:陆艳海(兼) 兴隆县医疗保障局副局长

员:徐国强(兼) 兴隆县医疗保障局基金监管局股股长

周海龙(兼) 兴隆县医疗保障局城乡居民所所长

陈爱平(兼) 兴隆县医疗保障局城镇职工所所长

兴隆县人民政府办公室 2020121日印发